拉薩市城鄉居民醫保：大病保險年度最高賠付14萬元

　　近日，拉薩市政府最新發布《拉薩市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），將在城鄉居民醫療保險制度整合實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六統一”的基礎上，進一步完善城鄉居民醫療保險制度，實行市級統籌，按戶籍參保登記。

　　城鎮居民農牧區醫療制度整合 個人可自願選擇三個檔次繳費

　　為建立統一的西藏自治區城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鎮居民基本醫療保險和農牧區醫療制度整合，拉薩出台《辦法》。城鄉居民基本醫療保險制度遵循覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系﹔堅持以收定支、收支平衡、略有結余﹔堅持自願參保、個人繳費與財政補助相結合﹔堅持籌資標准、保障能力與經濟社會發展水平相適應﹔堅持以住院統籌、普通門診、門診特殊病和“兩病”（高血壓、糖尿病）門診用藥統籌支付相結合的原則，促進城鄉居民基本醫療保險工作健康發展。

　　城鄉居民基本醫療保險年度總籌資標准，在國家每年規定的最低標准基礎上，結合拉薩市經濟發展水平和城鄉居民基本醫療保險基金運行情況合理確定。個人繳費標准可自願選擇60元、120元、250元三個檔次進行繳費。需要注意的是，醫保繳費標准、報銷比例遵循“多繳多得”“就高不就低”原則，即個人選擇繳納的檔次越高，報銷比例也越高，城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額為6萬元。

　　取消家庭賬戶 建立普通門診統籌專戶

　　《辦法》規定，取消城鄉居民基本醫療保險的家庭賬戶，建立普通門診統籌專戶，取消后仍留有家庭賬戶余額資金的，可繼續用於補貼參保人員個人自付醫療費用，用完為止。城鄉居民基本醫療保險籌資總額的20%用於建立普通門診統籌制度。普通門診統籌的報銷起付線標准為累計100元，產生的合規醫療費用報銷60%，年度最高報銷限額為300元，起付線以下和年度最高支付限額以上的普通門診費用由個人承擔。

　　“兩病”門診不設起付線 合並報銷限額每人每年2000元

　　“兩病”是指尚未達到城鄉居民基本醫療保險門診特殊病認定標准的高血壓和糖尿病。在定點醫療機構發生的“兩病”門診政策范圍內的藥品費用（乙類藥品個人先行自付10%），一級以下定點醫療機構報銷70%，二級定點醫療機構報銷65%，三級定點醫療機構報銷60%。

　　“兩病”門診不設起付線，參保年度內高血壓報銷限額為每人每年800元，糖尿病報銷限額為每人每年1200元，同時患高血壓和糖尿病的合並報銷限額每人每年2000元。“兩病”普通門診待遇和門診特殊病中高血壓和糖尿病醫療待遇不得同時享受。

　　門診特殊病種保留合並 不少於現有病種數目

　　同時，將農牧區醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度中的門診特殊病種全部保留並合並，不少於現有病種數目。由符合條件的定點醫療機構認定並存檔﹔拉薩市醫療保障部門制定門診特殊病病種目錄，不設起付線，參保人員享受門診特殊病待遇不受認定醫院限制，但不得在同一時限內重復享受門診特殊病待遇，報銷比例根據參保人員個人選擇繳納250元、120元、60元檔次，產生的合規醫療費用分別按90%、70%、60%比例給予報銷，統籌報銷金額與年度住院費用累計計算。

　　繳費檔次不同住院比例也不同 統籌區外住院報銷比例降低10%

　　《辦法》規定，鄉鎮衛生院、一級、二級定點醫療機構住院起付線標准為200元，三級定點醫療機構住院起付線標准為500元。當年第二次住院起付線為首次起付標准的70%﹔當年第三次及其以上住院起付線為首次起付線標准的50%。參保人員連續住院超過180天的，每180天做一次住院結算。

　　參保人員在鄉鎮衛生院、一、二級定點醫療機構就醫產生的合規醫療費用，選擇250元檔次的按照90%予以報銷，選擇120元檔次的按照70%予以報銷，選擇60元檔次的按照60%予以報銷﹔參保人員在三級定點醫療機構住院產生的合規醫療費用，選擇250元檔次的按照85%予以報銷，選擇120元檔次的按照65%予以報銷，選擇60元檔次的按照55%予以報銷﹔統籌區外報銷比例較統籌區域內各級定點醫療機構住院報銷比例降低10%﹔跨省異地就醫報銷政策不再單獨制定，按上述政策規定執行。

　　城鄉居民大病保險 實行自治區級統籌

　　《辦法》規定，城鄉居民大病保險政策實行自治區級統籌，經基本醫療保險報銷后，對符合大病保險賠付規定的醫療費用，按保險合同進行賠付。年度最高賠付限額14萬元。

　　經城鄉居民基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內個人自付住院醫療費用，按規定給予醫療救助。具體救助辦法另行制定。